李东垣治湿九法学医者必读干货

李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》中指出:“人禀天之湿化而生胃也,胃之与湿其名虽二,其实一也。”认为湿病多与脾胃有关。兹就其具体的治疗整理出9法,列举如下。

1袪风胜湿法

此法多用于风湿之邪在表,见一身尽痛。或手足太阳经为风湿之邪所袭,见头痛、项似拔、腰似折、腿痛等证候。李东垣从《内经》“风胜湿”(《素问·阴阳应象大论》)得到启示,认为“诸风药皆是风能胜湿也。”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)在“风湿相搏也,以升阳发汗,渐渐发之”(《兰室秘藏·腰痛门·麻黄复煎散》)的原则下,李东垣重用风药如羌活、独活、防风等风药胜湿,若湿邪在表(非仅在太阳经),一身尽痛者,则以风药配苍术、白术等以祛风散湿,使经气通畅。

若经中有郁热,或湿邪化热,见身热者,加升麻;若湿邪上攻头目,加蔓荆子、川芎、藁本等,并视疼痛所在的部位或经络而加引经药;若兼见浑身肿,以面上尤甚者,合张仲景麻黄加术汤;若病在冬季者,加麻黄;若兼有麻木者,加黄芪、橘皮等以行肺气;若兼有热邪在上焦者,加黄芩(一半酒用,一半炒用);若下焦有湿热,见脚膝无力沉重或腰腿疼痛者,加黄柏、知母、苍术等清热燥湿,并以柴胡为引。方如羌活胜湿汤、《内外伤辨惑论》中除风湿羌活汤、清空膏、羌活苍术汤、《脾胃论》中除风湿羌活汤、苍术汤、解表升麻汤等。

2散寒袪湿法

此法多用于2种情况:①寒湿之邪在外,见肢节疼痛、身体沉重、浑身肿,面上及腹尤甚、浑身麻木,睡觉则少减等表现。②在中焦气弱的情况下,脾胃受寒或脏腑积冷,见中满腹胀、脘腹疼痛、大便滑泻、腹中雷鸣、白带不止等证候。

在治疗上,若寒湿之邪在外,李东垣多重用麻黄,并配桂枝、苍术或白术(取张仲景麻黄加术汤之意)等药以散寒祛湿,若湿邪较显,重用羌活,并配防风、独活及肉桂等辛温之品以散寒湿。而面对中焦气弱,寒湿聚于脾胃的情况,李东垣会重用温中散寒之品如草豆蔻、半夏、益智仁、吴茱萸、干姜等,配茯苓、泽泻等淡渗之品以利水。在加减用药方面,若中焦气机不利,见中满腹胀、心下痞、饮食减少、食入反出、大便不通等,加厚朴、陈皮、青皮、木香等理气散滞消痞;若中焦气弱,加黄芪、甘草,或合四君子汤;

若下焦阳虚,脐腹冷痛者,重用附子、干姜、肉桂及巴戟天等;若寒厥烦躁者,加川乌头、干姜等;若胞宫寒湿,白带不止,加白龙骨、白石脂或白葵花等以祛湿止带;若两胁下痛、卧而多惊、筋挛,加柴胡以疏肝;若足太阳、足少阴络中有凝血,见腰痛不能转侧者,加川芎(入足太阳经)、肉桂(入足少阴经)以破血络中败血。方如麻黄苍术汤、麻黄桂枝升麻汤、术桂汤、麻黄白术汤、川芎肉桂汤、中满分消汤、草豆蔻汤、厚朴温中汤、沉香温胃丸、固真丸及助阳汤等。

3渗利除湿法

受《内经》“下焦如渎”及“在下者,引而竭之”的影响,李东垣认为湿邪在下,可用洁净府的方式,使湿邪从小便而去。故若病以腰或腰以下为主,见腰沉痛、阴汗、阴痿、阴冷、腿膝沉重、两脚痿弱无力、痔漏等证候,此时李东垣则重用利水之品如泽泻、茯苓、猪苓、车前子、汉防己等。另一方面,若风湿之证以湿邪为重时,东垣则以渗利之法为辅。若病在前阴,见阴汗、阴痿、阴冷、阴臭等,李东垣认为:“夫前阴者,足厥阴肝之脉络,循阴器出其挺末。”(《兰室秘藏·阴痿阴汗门》)故多加柴胡以作为引经之用,若肝经热邪较重,更重用柴胡;若饮酒,致湿热之邪流注下焦,加草龙胆;

若下焦湿热,但以湿邪较重,可重用如泽泻、茯苓、猪苓、苍术等以渗利祛湿,若见腰痛如折、沉重如山,或膝中无力,伸而不能屈,屈而不能伸等,可重用酒防己,以利水通经;若下焦湿热,以热邪较重,重用黄柏,配知母或生草(即“正气汤”之意),泻阴中之伏火以救肾水;若气虚,加黄芪、人参、炙甘草(即“保元汤”之意);若痔漏为患,重用风药如秦艽、防风等疏风止痛,以当归、桃仁、皂角仁、郁李仁等以和血润燥,并加大黄、槟榔、枳实等以通便。方如龙胆泻肝汤、固真汤、清魂汤、补肝汤、独活汤、健步丸及秦艽苍术汤等。

4上下分消法

寒湿或湿热之邪在经,见疼痛、身肿、麻木等表现,复有以下情况:①湿邪较重。②寒湿或湿热在中焦,见胃脘痛、大便溏而烦、饮食减少等。③身黄、目黄。④酒客病,见头痛懶食、呕吐身热、倦怠而煩等证候。

此时李东垣则以发汗及利小便并施,使湿邪从上下分消而去。若兼风热壅盛上攻,见头痛、头目昏眩者,重用细黄芩、酒黄连;若热在上焦,见胸膈不利,加酒黄芩、炒黄芩以清上焦热;若湿邪在太阳经,见腰痛者,加羌活、独活、防风;若见身黄、目黄,则当泻外经中之湿热,加苍术、白术,配渗利之品如茯苓、泽泻、猪苓等,及升阳之品如升麻(重用以助散脾土及经中之郁热)、柴胡、羌活、防风等;若病时值长夏,或暑热之气较盛,加黄柏、生甘草,若暑伤气阴,合生脉散;若自汗,重用麻黄根以敛汗;若风湿热邪结于内,加茵陈蒿;

若寒湿客于中焦,见胃脘痛,加半夏、草豆蔻;若中焦气滞,见腹胀者,加橘皮、青皮、神曲、厚朴;若下焦阴火,见脚痿弱无力、阴痿阴汗,加黄柏,配升阳之品如升麻、防风。若酒客病,重用葛花、白豆蔻、砂仁等以解酒醒脾。方如拈痛汤、调卫汤、苍术复煎散、术桂汤、清暑益气汤、清神益气汤、羌活汤、《脾胃论》中除风湿羌活汤、麻黄白术汤、葛花解酲汤、红豆散、塌气退黄汤(茯苓渗湿汤)、温肾汤、肾疸汤等。

5理气除湿法

李东垣指出:“如脉缓,体重节痛,腹胀自利,米谷不化,是湿胜,以平胃散(由苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜及大枣等药组成)主之。”(《内外伤辨惑论·四时用药加减法》)。受《素问·阴阳应象大论》“中满者,泻之于内”的影响,李东垣认为除了发汗、利小便以外,尚可透过理气除湿法治疗湿病,在用药上采“辛热散之,以苦泻之”(《兰室秘藏·中满腹胀论》)的原则。本法的特色,除了祛湿以外,重用或加入一系列的理气药如厚朴、橘皮、青皮、大麦蘗、炒神曲、木香、槟榔、枳实等。

所针对的病证,包括了:①肺气不行,见麻木、肩背痛等表现。②脾胃不和,见呕哕恶心、嗳气吞酸、常多自利、或发霍乱者。③脾胃气弱,饮食不消,或伤饮伤食,脾不运化,饮食积滞。④患者心下有忧滞郁结之事,气滞太甚等。若肺气不行,加陈皮、青皮;若两腿麻木沉重,除行肺气以外,加升麻、柴胡以升阳,泽泻以导水;气虚自汗,重用黄芪、甘草,配五味子;若脾胃虚弱,元气不足,重用黄芪、甘草,或合保元汤及补中益气汤等;若脾胃气滞,加橘皮、大麦蘗、炒神曲;若寒邪在中,脘腹痛者,加干姜、草豆蔻、益智仁、白蔻仁、生姜、砂仁等;若饮食不消,重用大麦蘗、炒神曲、茯苓、猪苓等药;

若胃气不降,恶心呕吐者,加半夏、生姜或干姜,但若出现大便秘结,则重用厚朴,配陈皮、枳实、木香、槟榔等药;若中满腹胀,内有积滞,坚硬如石,大便涩滞者,重用当归梢、配莪术、桃仁、红花;若中焦湿热,见痞满、腹胀者,加黄芩、黄连,或合半夏泻心汤、平胃散等,若情况较重,见闷乱不安者,重用大黄、枳实、神曲等药;若滞气较甚,心腹满闷者,重用青皮、木香、槟榔、砂仁,配陈皮、白蔻仁等药以散滞气;若风虚内作,眼黑头旋者,加天麻。方如加减平胃散、厚朴温中汤、益胃散、和中丸(白术和胃丸)、补气汤、清暑益气汤、半夏白术天麻汤、白术汤(茯苓半夏汤)、通气防风汤、宽中进食丸、枳实导滞丸、除湿散、中满分消丸、中满分消汤、半夏厚朴汤、破滞气汤、草豆蔻汤及失笑丸(枳实消痞丸)等。

6升阳除湿法

李东垣指出:“圣人立治之法,既湿气大胜,以所胜治之,助甲风木上升是也,故经云:‘风胜湿’,是以所胜平之也。”(《兰室秘藏·经漏不止有二论》)。升阳除湿法是李东垣最常用的一种治湿之法,此法除了针对湿邪以外,多见有“中焦不足,阳气不升”的证候,而现泄泻、大便闭塞、里急后重、飧泄不止、青白翳、漏下恶血、月事不调、或暴崩不止等。由于“中焦不足,阳气不升”,故除非是病在下焦,李东垣每重用黄芪,配炙甘草,及升阳之品如升麻、柴胡、羌活、防风等。

在祛湿方面,若湿在下焦,按“在下者,引而竭之”(《素问·阴阳应象大论》)的原则,应淡渗利水,但若阳气下陷,而出现经漏不止、月事不调或暴崩不止等证候时,则当升阳燥湿,运用苍术、白术合升阳药;而对于清阳不升所致的泻痢,在运用苍(白)术及淡渗之品时,也常加升阳之品;若感受暑湿之邪,在加入清热之品如黄芩、黄连、黄柏、石膏的同时,“可从权加苍术、白术、泽泻,上下分消其湿热之气”(《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》)。

若燥热短气,口干虚渴,小便自利者,此时亦不宜加淡渗之品,用苍术、白术燥湿即可。在用药加减方面,若兼见肺病,加人参、白芍、白术,配以淡渗之品,若肺气不足,合保元汤、橘皮;若秋凉在肺,时有痰嗽,觉胸中常似有痰而不利者,加佛耳草;若皮肤中气不行,见麻木者,加橘皮、木香等以行肺气;若卫气不足,两手寸脉短,汗多,重用黄芪,配五味子及炙甘草;若右口眼角并眼颇有侧视,加天麻;若头痛,加川芎;若胃气不和,见恶心、呕吐者,加半夏、生姜或干姜;若胃寒,见腹鸣、肠鸣者,加益智仁、半夏;若腹中血脉不和,腹中痛,加当归、红花;若中满腹胀,加厚朴、青皮、木香;若鼻不闻香臭,此宗气不足也,应补胃升阳,加黄芪、人参、炙甘草(即保元汤之意)、升麻、柴胡等药,另加羌活、白芷、防风以散寒;

若湿热肠澼下血,重用升麻,配凉血和血之品如生地、熟地黄、当归等及清热之品;若便脓,或下痢赤白,加白芍、当归;若水泄,一夜十行,重用风药升阳;若足厥阴肝经不能上通于目,出现青白翳者,重用柴胡;若病在下焦,气虚之证不显时,不用黄芪、甘草,重用升阳之品即可;若阴火在上焦,躁热短气,加黄芩;若阴火在下焦,脐下冷,阴汗,脚膝无力沉重者,加黄柏、知母、生甘草(即正气汤之意);若阴火伏血,加熟地、生地、当归身、苏木、红花;若目中溜火,视物??(máng)无所见者,加黄柏、知母、当归;若阴火上炎,不能睡,加酒黄芩、黄连、黄柏;若气虚,合保元汤,见泻利者,重用人参;若气虚而渴者,加葛根,配人参、炙甘草;若生疮坚硬肿痛者,加连翘、肉桂及风药以散结祛风止痛;若热邪较重,不用淡渗之品,重用升麻,配柴胡(以发火郁)及清热之品。

7补中除湿法

当脾胃不足之证较显,而湿邪以内湿为著时,李东垣则采用此法。此法在组方上以保元汤或四君子汤为基础,重用补中益气之品,再配以淡渗或燥湿的药物。若血虚,加当归益血;若服寒药过多,或脾胃有寒,见脘腹痛、腹中雷鸣者,加益智仁、白豆蔻、砂仁、干生姜等药以散寒;若伤湿面,心腹满闷、肢体沉重者,重用白术,加枳实、炒神曲、炒萝卜子等药以理中焦之气及荷叶(合枳实、白术即张元素枳术丸之意)以升阳。

8辛开苦降法

此法多用于脾胃气虚,湿热阻滞中焦所致的痞证。李东垣指出:“夫痞者,心下满而不痛者是也。太阴者,湿土也,主壅塞,乃土来心下为痞满也……仲景立泻心汤数方,皆用黄连泻心汤下之土邪……若全用气药导之,则其痞益甚,甚而复下,气愈下降,必变为中满、鼓胀,皆非其治也”(《东垣试效方·心下痞门·心下痞论》)。由于脾胃气虚,故不能仅用理气药,当加入甘温之品如人参、炙甘草、白术等及辛热之品如干生姜等补脾气、升胃气;或另加辛热之品如干生姜、半夏等及苦寒之药如黄芩、黄连等以调节脾胃升降、清热祛湿散痞。若气滞较甚,重用理气之品如厚朴、枳实、陈皮、炒神曲等;若热邪较甚,见烦热喘促不安,或正值夏日者,重用黄连、黄芩;若湿邪较甚,可加茯苓、猪苓、泽泻等淡渗之品以助祛湿邪;若气虚为著,见恶食懒倦者,加重人参、炙甘草之量。方如消痞丸(大消痞丸)、失笑丸(枳实消痞丸)及黄连消痞丸等。

9清热燥湿法

李东垣多用此法治疗湿热之邪在经,营卫郁滞所致的疮疡;或湿热下注所致的下痢;或痰热蕴于胸膈之证。其组方特色是重用苦寒之品如黄芩、黄连、黄柏等,配苦温或甘温之药如半夏、苍术、白术等以清热燥湿。若疮疡为患,重用风药以疏风散结止痛,并配生地、当归、红花等药以凉血和血,及连翘以清热散结;若血痢频并窘痛,加当归、白芍以和血止痛;若痰热蕴于胸膈,重用黄芩、半夏以清痰热,并加青皮、陈皮、枳壳等药以理胸膈之气。方如净液汤(连翘防风汤)、内托羌活汤、芍药柏皮汤、小黄丸、黄芩利膈丸等。

10结论

李东垣在湿病的治疗上可概括为9法,此9法均以脾胃为中心,且不离发汗、升阳、利小便、运脾、燥湿等5项治则。前3项治则反映了李东垣对脾胃元气升降理论的运用,后2项则暗示着李东垣强调脾胃运化与水湿的关系。至于其具体的运用,则决定于疾病的表里、寒热、虚实。从表里来看,湿邪有内外之分。发汗多针对外湿,故对于湿在外经,李东垣多重用风药(或以风药为君);利小便、运脾多针对内湿,故对于湿在脏腑或脾胃,李东垣多重用淡渗或运脾之品(或以此为君);升阳及燥湿者,则多视其配伍而定其内外湿之治。

若配伍一系列的风药,或以风药为君药,多针对外湿;若配伍一系列利小便或运脾之品,或以其为君,则多针对内湿。在寒热方面,寒湿者,不论表里,均以散寒祛湿为主;湿热者,若邪在外经,在祛湿的基础上,用升麻、柴胡、葛根等风药发散经中之郁热,并视虚实的情况酌量加清热之品。若邪在胸膈或脾胃,用清热燥湿或辛开苦降法。在虚实方面,若脾胃之气不足,用补中除湿法,若兼阳气不升时,则用升阳除湿法。

李东垣在湿病的治疗上以《内经》与《伤寒杂病论》为基础。如发汗及利小便2项治则,即源自于《素问·汤液醪醴论》的“开鬼门”及“洁净府”。又如上下分消法及辛开苦降法,即来自于张仲景的五苓散及半夏泻心汤。而李东垣在治湿的用药与治疗病证上,于张仲景的基础上有相当的发挥。另一方面,李东垣运用升阳风药治疗湿病,并发展了祛风胜湿法及升阳除湿法,使后世在治湿上有更完善的法则。叶天士曾指出:“脾胃之论莫详于东垣……若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法。”(《临证指南医案·脾胃门》)




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