失眠是最常见的睡眠障碍，指患者对睡眠时间和／或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。根据赛诺菲圣德拉堡制药集团年在全球的睡眠调研结果显示，中国地区有45.4％的人曾经历过不同程度的睡眠障碍[1]。焦虑、抑郁情绪在失眠症患者中表现尤为明显，可以有高达50%的患者常常同时存在不同程度的焦虑抑郁症状[2]。很多失眠症患者害怕失眠或失眠带来的危害而产生的入睡前的焦虑性情绪反应和一个缺乏自信的抑郁心境[3,4]，负性情绪反应是导致失眠症状长期存在的主要原因。失眠患者白天还会出现疲乏、注意力不集中、头痛、头晕等症状，严重影响人们的日常生活、工作和身心健康。TNS（中国）调研公司于年中国6城市普通人群睡眠问题调查报告：目前只有27%的患者接受医生的治疗。在接受药物治疗的患者中，有的患者接受苯二氮类药物治疗，有的患者接受抗抑郁药治疗，有的患者接受中医药治疗或中西医结合的治疗。由于苯二氮类药物有药物依赖、撤药反应及失眠反弹等副作用，传统三环类药物有抗胆碱能副作用及心律紊乱、过量致死等危险，所以非精神科医师需要谨慎应用，帕罗西汀是选择性羟色胺再摄取抑制剂，主要用于治疗抑郁障碍和各种焦虑障碍，由于疗效确切，被广泛应用于临床试验的对照药物[5、6]。目前国内外文献报道对其是否能有效治疗原发性失眠症结论不一[7、8、9、10、11]。王清任《医林改错》中有“不寐一证乃气血凝滞”之说，养血清脑颗粒是以当归、川芎、白芍、熟地、珍珠母、元胡为主要成分的中药制剂，具有滋阴补血，平肝潜阳，活血通络之功效，主治血虚肝亢所致各种头晕、头痛、眩晕眼花、心烦易怒、失眠多梦。有人研究其对于失眠症状也有改善作用[12、13]。
为探讨帕罗西汀联合养血清脑颗粒对原发性失眠症的疗效及副作用，我们采用帕罗西汀片联合养血清脑颗粒和单用帕罗西汀进行临床对照研究。评估帕罗西汀合并养血清脑颗粒治疗失眠症伴发焦虑抑郁的疗效及安全性，报告如下：
1对象和方法
1．1对象入选例于年8月至年3月在我院门诊主诉失眠的患者，符合ICD-10失眠症诊断标准同时伴发焦虑抑郁状态，其中男57例，女53例，年龄24~71岁，平均年龄50.6±11.7岁，平均病程(49.8±38.1)个月。排除酒精和药物依赖、严重心、肝、肾疾病、妊娠或哺期妇女及精神病患者。根据匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）评测总分7分为睡眠质量差；汉密尔顿抑郁量表-24（HAMD-24）8分，表明存在抑郁症状；汉密尔顿焦虑量表-24(HAMA-24)7分，表明存在焦虑症状。随机分为两组，合用组50例，其中男29例，女21例，平均年龄(50.8±11.8)岁，平均病程(50.0±40.1)个月。单用组50例，其中男28例，女22例，平均年龄(52.7±10.6)岁，平均病程(48.9±37.4)个月。两组中均有部分患者伴发头痛、头晕，其中合用组18例（36%）有头痛症状，23例（46%）有头晕症状；而单用组16例（32%）有头痛症状，22例（44%）有头晕、头昏症状。两组以上各项及HAMD、HAMA、PSQI总分比较差异均无显著性(P均0.05，见表一)。
1．2给药方法帕罗西汀片（商品名赛乐特，中美天津史克制药有限公司），服药方法为：5mg/d，口服2天，如果无不适反应，加至10mg/d，再口服2天，最后加至20mg/d，服用8周。如果有口干等胃肠道症状，可适当延长服用低剂量时间（一般3～5天）。合用组除服帕罗西汀片外，另加用养血清脑颗粒（天津天士力制药股份有限公司生产的纯中药制剂）一袋4.0克，冲服，日三次。加用养血清脑颗粒的患者均由一名中医主治医师诊断符合血虚证或肝风内旋证。治疗期间不合用其他抗抑郁剂及抗精神病药，严重失眠者可短期给予罗拉西泮0.5mg/晚（连续使用不超过10天）。疗程8周。
1．3疗效和不良反应评定方法对患者的睡眠质量采用PSQI进行评定。PSQI由19个自评问题和5个他评问题组成，仅对19个自评问题的7个因子计分，满分为21分，得分越高表示睡眠质量越差。PSQI评分7分作为我国成人睡眠质量问题参考值。经治疗后PQSI评分7分为痊愈；PQSI7分且治疗前后PQSI减分4分为进步；PQSI7分且治疗前后减分4分为无效。采用HAMD-24、HAMA-24、PSQI减分率变化为评价指标。减分率=[(治疗前总分—治疗后总分)/(治疗前总分)]×%。减分率75%为痊愈，50%~74%为显著进步，25%~49%为好转，25%为无效。痊愈率=痊愈患者数/患者总数×%；有效率=[(愈患者数+显著进步患者数)/患者总数]×%。采用症状量表(TESS)评定其不良反应。分别在治疗前及治疗第2、8周末各评1次。量表评定由两名受过量表培训并有经验的主治医师执行，其一致性较高(r=0.71，P=0.00)。伴发头痛、头晕的患者分别在治疗后第2周末对伴发头痛、头晕的症状进行疗效评测。头痛、头晕的治愈标准为症状完全消失，有效标准为症状减轻50%，无效标准为症状无改变或改善不足50%。
1．4实验室检查及生命体征测量：在治疗前及治疗第8周末分别进行血、尿常规、肝功能(包括ALT、AST、LDH、CPK、总胆红素)、心电图检查，全部患者血压检查。
1．5总体安全性评价方法：根据TESS、实验室检查和体格检查所见不良反应的严重程度、与药物的关系及采取措施后的恢复情况，将不良反应分为4级：1=无，2=轻度不良反应，可继续用药；3=中度不良反应，药物需减量或采取处理措施，但可继续用药；4=重度，需停药。
1．6统计方法：所有资料采用SPSS15.0测试版进行统计分析，界定α=0.05(双侧检验)，作相应的正态性检验，Mann-Whitney-U非参数检验和t检验。
2结果
2．1两组患者治疗前的资料比较。
表1显示，两组比较PSQI、HAMD、HAMA总分在治疗开始时(0天)无统计学差异(P0.05)。两组头痛和头晕的发生率也无差别。
表1、治疗前两组患者PSQI、HAMD、HAMA评分及头痛、头晕发生率的比较（x±s）
HAMD评分
HAMA评分
PSQI评分
头痛
头晕、头昏
合用组
18.15±3.21▲
16.80±4.56▲
16.45±2.33▲
18（36%）▲
23（46%）▲
单用组
17.65±3.31
14.10±4.15
15.27±2.10
16（32%）
22（44%）
(与单用组比较▲P0.05）
2．2治疗前后两组患者PSQI、HAMD、HAMA评分变化。
在治疗第2周时与治疗前相比，合用组PSQI、HAMA总分减少有统计学意义（P＜0.05）而HAMD总分减少无统计学意义(P0.05)；单用组在PSQI、HAMA、HAMD总分减少均无统计学意义(P0.05)；而两组之间比较，在PSQI、HAMA总分比较和减分率方面显示统计学差异（P＜0.05），HAMD总分和减分率两组无统计学差异(P0.05)。在治疗第8周时，与治疗前相比，合用组PSQI、HAMA和HAMD总分减少均有显著性差异(P＜0.01)；单用组在PSQI、HAMA、HAMD总分减少亦有统计学意义(P＜0.05)；而两组之间比较，两组在PSQI总分和减分率方面显示统计学差异（P＜0.05），HAMD和HAMA总分及减分率方面两组无统计学差异(P0.05)，说明合用组2周时在改善睡眠和焦虑方面优于单用组，用药8周时两组均有效改善患者焦虑抑郁以及睡眠症状，但就睡眠而言合用药组疗效更佳（见表2，3）。
表2、两组治疗前后患者HAMD、HAMA、PSQI总分变化（x±s）
治疗前
治疗后
2W
8W
单用组
HAMD
17.65±3.31
15.37±3.24※
7.32±2.02*
HAMA
14.10±4.15
12.10±2.29※
7.10±2.32☆
PSQI
15.27±2.10
13.22±2.11※
7.95±1.04☆
合用组
HAMD
18.15±3.21▲
15.57±3.18▲※
6.47±2.62▲☆
HAMA
16.80±4.56▲
9.25±2.17★*
5.34±1.21▲☆
PSQI
16.45±2.33▲
9.31±2.45★*
4.45±1.33★☆
(与单用组比较▲P0.05,与治疗前比较☆P＜0.01，*P＜0.05，※P0.05）
表3、两组患者HAMD、HAMA、PSQI总分减分率的变化（x±s）
HAMD
合用组（%）单用组（%）
HAMA
合用组（%）单用组（%）
PSQI
合用组（%）单用组（%）
2w
16.6±4.6▲12.6±5.6
44.8±14.6*14.7±5.6
43.8±12.6*13.3±4.6
8w
76.3±21.6▲☆60.8±20.2☆
68.7±22.6▲☆61.4±15.2☆
76.3±19.6*☆53.3±16.6☆
*与单用组比较P＜0.05,▲P0.05，与2w比较☆P＜0.05）
2．3治疗前后两组患者睡眠指标的评价
合用组在治疗第2周时PQSI评分7分即为治愈者有18例；治愈率为33.0%，而单用药组治愈者有4例，治愈率为8.0%，两组比较有非常显著性差异（P＜0.01）；合用组在治疗第2周时PQSI7分且治疗前后PQSI减分4分即为进步者有15例，而单用药组进步者有16例；合用组在治疗第2周时PQSI7分且治疗前后减分4分为无效者有17例，而单用药组无效者有30例。在治疗第2周时合用组有效率为66.0%，而单用药组有效率为40.0%，两组间比较有显著性差异（P＜0.05）。在治疗第8周时合用组有效率为90.0%，而单用药组有效率为70.2%，两组间比较有显著性差异（P＜0.05）。合用组在治疗第8周时治愈者有39例；治愈率为61.8%，而单用药组治愈者有24例，治愈率为48.0%，两组间比较有显著性差异（P＜0.05）；合用组进步者有8例，无效者有3例；而单用药组进步者有12例，无效者有4例。
表4两组治疗2周和8周末PSQI评价睡眠指标的比较（x±s）
痊愈
合用组单用组
进步
合用组单用组
无效
合用组单用组
治愈率
合用组单用组
有效率
合用组单用组
2w
33.0%8.0%▲
66.0%40.0%*
8w
61.8%48.0%*
90.0%70.2%*
*与合用组比较P＜0.05,▲P＜0.01
2．4治疗2周时两组患者头痛、头晕的变化。
表5显示，合用组在2周时，头痛的治愈率为83.3%，有效率为%；而单用组头痛的治愈率为37.5%，有效率为68.8%。合用组在2周时，头晕的治愈率为78.3%，有效率为95.7%；而单用组头晕的治愈率为40.9%，有效率为54.5%。两组治疗后2周时患者头痛、头晕的治愈率、有效率比较有显著性差异，合用组治愈率更高。(P＜0.05）
表5、两组治疗前与治疗后2周患者头痛、头晕的治愈率
治疗前
合用组单用组
（例）
痊愈
合用组单用组
（例）
有效
合用组单用组
（例）
无效
合用组单用组
（例）
治愈率
合用组单用组
有效率
合用组单用组
头痛
35
04
83.3%37.5%*
%68.8%*
头晕
43
78.3%40.9%*
95.7%54.5%*
*与合用组比较P＜0.05
2.3副反应量表评分和实验室安全性
由表6可见，两组在第2、8周时，TESS评分无显著性差异(P0.05)。不良反应：便秘：合用组4例（8.0％），单用组3例（6.0%）；恶心：合用组3例（6.0%），对照组4例（8.0%）；胃部不适：合用组3例（6.0%），单用组2例（4.0%）；食欲减退：合用组5例（10.0%），对照组4例（8.0%）；口干：合用组6例（12.0%），单用组7例（14.0%）；头痛、头晕（用药后出现）：合用组1例（2.0%），单用组4例（8.0%）；性功能障碍：合用组0例，单用组2例（4.0%）。两组副反应大多发生在两周之内，均较轻微，未做特殊处理，随着治疗时间的延长副反应逐渐消失。两组血、尿常规、肝功能、血压及心电图治疗前后无异常变化。
表6副反应量表评分比较
合用组
单用组
t
P
2周
3.21±1.43
3.13±1.46
1.65
0.05
8周
3.93±1.44
3.26±1.30
1.81
0.05
3.讨论
由于现代社会人们面临的矛盾和压力不断增加，失眠症的患者越来越多。失眠症患者主要表现为难以入睡，睡眠不深，多梦，早醒或醒后不易再睡，醒后不适，疲乏感，白天困倦，易疲劳，注意力不集中，记忆力下降，心烦，情绪不稳，工作效率下降，生活质量下降，为此极度
